限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付・再交付の申請【郵送】

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ページ番号1027801  更新日 2024年2月22日

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郵送による限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の再交付の申請についてご案内します。

なお、マイナ保険証(注意)を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請の手続き不要で、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。マイナ保険証をぜひご利用ください。

(注意)健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付(再交付)の申請【郵送】

郵送での手続き方法

認定申請書を下記のリンクからダウンロードし、ご記入のうえ必要書類を添付し、郵送先に送付してください。
ダウンロードができないかたは、市から申請書を送付いたしますので、ご連絡ください。

必要書類

  1. 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  2. 診療を受けるかたの保険証のコピー
  3. 世帯主のマイナンバーカード(表面、裏面)のコピー
    (注意)世帯主のマイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の1と2の両方のコピー
    1. 世帯主の身元確認書類(官公署が発行した顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート等)1点、もしくは顔写真のないもの2点)
    2. 世帯主のマイナンバー確認書類(マイナンバー記載のある住民票の写し、マイナンバー通知カード(券面記載と住民登録が一致しているもの)等)
  4. 届出人(世帯員の場合)の身元確認書類のコピー(別世帯のかたが届出人となる場合は、あわせて委任状)
  5. 市民税非課税世帯のかた、70歳以上で低所得者2のかたで、過去1年間の入院期間が90日を超えるかたは、入院した医療機関の領収書等入院期間のわかる書類のコピー

申請できるかた

世帯主、住民票上同一の世帯のかた、世帯主より委任を受けたかた

郵送先

「〒180-8777 武蔵野市 保険年金課 限度額認定証担当」宛(住所不要)

注意事項

  • 書類の不足があった場合は、電話等での連絡はいたしません。理由を明示のうえ書類を全て郵便で返送します。
  • 認定証は申請書受理後、1週間程度で住民票上の住所に世帯主宛てに送付します(認定証の送付先について、住民票上の住所以外を希望する場合は、下記までお問い合わせください。別途送付先変更届が必要ですので、送付します。)。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1834 ファクス番号:0422-51-9301
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。