療養費補装具支給申請【郵送】

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ページ番号1027551  更新日 2023年5月1日

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郵送による療養費補装具支給申請についてご案内します。

療養費補装具支給申請【郵送対応】

対象

治療用装具(補装具)の費用を払ったとき

  • 医師が治療のため必要と認めた、コルセット等(小児弱視等の治療用眼鏡、悪性腫瘍術後のリンパ浮腫治療用弾性着衣等含む)の治療用装具(補装具)を作製した場合

時効

医療機関を受診した日の翌日から2年

郵送での手続き方法

補装具支給申請書をダウンロードし、必要書類を添付し、郵送先に送付してください。
ダウンロードができないかたは、市から申請書を郵送いたしますので、ご連絡ください。

必要書類

  1. 補装具支給申請書
  2. 保険証(写し)
  3. 医師の診断書、意見書又は指示書(原本)
  4. 領収書(原本)
  5. 靴型装具を申請する場合は、実際に装着しているときの写真(印刷した画像でも差し支えありません)
  6. 世帯主名義の振込み先金融機関口座のわかるもの
  7. 世帯主のマイナンバーカード
    (注意)世帯主のマイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の(1)と(2)の両方
    (1) 世帯主の身元確認書類(官公署が発行した顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート等)1点、もしくは顔写真のないもの2点)
    (2) 世帯主のマイナンバー確認書類(マイナンバー記載のある住民票の写し、マイナンバー通知カード(券面記載と住民登録が一致しているもの)等)
  8. 届出人の身元確認書類のコピー(別世帯のかたが届出人となる場合は、あわせて委任状)

注意事項

  • 申請者は、世帯主に限ります。
  • 添付書類について、確認が必要な場合は、電話をおかけすることがあります。
  • 不足の書類があった場合は、電話または理由を明示のうえ書類を全て郵便で返送します。
  • 医療助成制度に該当のかた(マル親・マル乳・マル障・マル子)は担当各課にお問い合わせください。

申請できるかた

世帯主または世帯員及び必要書類を持参したかた(別世帯のかたは、委任状が必要です)

郵送先

〒180-8777
武蔵野市保険年金課補装具担当宛(住所不要)

関連情報リンク

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1834 ファクス番号:0422-51-9301
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。