療養費補装具支給申請【郵送】

郵送による療養費補装具支給申請についてご案内します。

療養費補装具支給申請【郵送対応】

対象

治療用装具（補装具）の費用を払ったとき

• 医師が治療のため必要と認めた、コルセット等（小児弱視等の治療用眼鏡、悪性腫瘍術後のリンパ浮腫治療用弾性着衣等含む）の治療用装具（補装具）を作製した場合

時効

医療機関を受診した日の翌日から2年

郵送での手続き方法

補装具支給申請書をダウンロードし、必要書類を添付し、郵送先に送付してください。
ダウンロードができないかたは、市から申請書を郵送いたしますので、ご連絡ください。

必要書類

1. 補装具支給申請書
2. 保険証（写し）
3. 医師の診断書、意見書又は指示書（原本）
4. 領収書(原本)
5. 靴型装具を申請する場合は、実際に装着しているときの写真（印刷した画像でも差し支えありません）
6. 世帯主名義の振込み先金融機関口座のわかるもの
7. 世帯主のマイナンバーカード
   （注意）世帯主のマイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の(1)と(2)の両方
   (1) 世帯主の身元確認書類（官公署が発行した顔写真付きのもの（運転免許証、パスポート等）1点、もしくは顔写真のないもの2点）
   (2) 世帯主のマイナンバー確認書類（マイナンバー記載のある住民票の写し、マイナンバー通知カード（券面記載と住民登録が一致しているもの）等）
8. 届出人の身元確認書類のコピー（別世帯のかたが届出人となる場合は、あわせて委任状）

• 補装具支給申請書 （PDF 164.4KB）
  補装具支給申請に必要な申請書
• 補装具支給申請書(記載例) （PDF 183.2KB）

注意事項

• 申請者は、世帯主に限ります。
• 添付書類について、確認が必要な場合は、電話をおかけすることがあります。
• 不足の書類があった場合は、電話または理由を明示のうえ書類を全て郵便で返送します。
• 医療助成制度に該当のかた(マル親・マル乳・マル障・マル子)は担当各課にお問い合わせください。

申請できるかた

世帯主または世帯員及び必要書類を持参したかた（別世帯のかたは、委任状が必要です）

郵送先

〒180-8777
武蔵野市保険年金課補装具担当宛（住所不要）