郵送による国民健康保険療養費支給申請(補装具)

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ページ番号1027551  更新日 2024年1月29日

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治療用装具(補装具)を作成した際の、郵送による療養費支給申請についてご案内します。

郵送による国民健康保険療養費支給申請(補装具)

対象

国民健康保険に加入しているかたが、医師が治療のため必要と認めたコルセット等(小児弱視等の治療用眼鏡、悪性腫瘍術後のリンパ浮腫治療用弾性着衣等含む)の治療用装具(補装具)を作製したとき

時効

装具の代金を支払った日の翌日から2年間

郵送での手続き方法

下記の国民健康保険療養費支給申請書(補装具)に記入のうえ、必要書類を添付し、郵送先に送付してください。
ダウンロードができないかたは、市から申請書を郵送いたしますので、ご連絡ください。

必要書類

  1. 国民健康保険療養費支給申請書(補装具)
  2. 保険証(写し)
  3. 医師の診断書、意見書又は指示書(原本)
  4. 領収書・明細書(原本)
  5. 靴型装具を申請する場合は、実際に装着しているときの写真(印刷した画像でも差し支えありません)
  6. 世帯主名義の振込み先金融機関口座のわかるもの
  7. 世帯主のマイナンバーカード(写し)
    (注意)世帯主のマイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の(1)と(2)の両方
    1. 世帯主の身元確認書類(官公署が発行した顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート等)1点、もしくは顔写真のないもの2点)
    2. 世帯主のマイナンバー確認書類(マイナンバー記載のある住民票の写し、マイナンバー通知カード(券面記載と住民登録が一致しているもの)等)
  8. 届出人の身元確認書類(写し)
    (注意)別世帯のかたが届出人となる場合は、あわせて委任状が必要

注意事項

  • 申請者は、世帯主に限ります。
  • 添付書類について、確認が必要な場合は、電話をおかけすることがあります。
  • 不足の書類があった場合は、電話または理由を明示のうえ書類を全て郵便で返送します。
  • 医療助成制度に該当のかた(マル親・マル乳・マル子・マル青・マル障)は担当各課にお問い合わせください。

申請できるかた

世帯主または世帯員

(注意)別世帯のかたが申請する場合は、委任状が必要です。

郵送先

〒180-8777
武蔵野市保険年金課補装具担当宛(住所不要)

関連情報リンク

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 保険年金課
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1834 ファクス番号:0422-51-9301
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。