ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

ワクチン接種証明書の様式について

ワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）とは、諸外国での防疫措置（入国後の一定期間の隔離や陰性証明書の提出等）の緩和や日本国内での提示を想定して発行される証明書です。

• ワクチン接種証明書は、紙で発行します。
• 「日本国内用接種証明書」と「海外用接種証明書」をご申請いただけます。

（注意）ワクチン接種証明書（紙）は、上図の様式を白紙に印刷して交付します。電子版でも同様の情報が表示されます。
（注意）「海外用接種証明書」には、姓名のローマ字表記や国籍、地域、旅券番号が併記されます。また、日本国内用の接種証明書（二次元コード）が併せて発行されます。
（注意）市が保存している接種記録のうち直近5回分の接種回、接種年月日、ワクチン種類、メーカー、製品名、製造番号が記載されます。

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日本語(にほんご)が難(むずか)しい人(ひと)へ

日本語(にほんご)が難(むずか)しい人(ひと)は、下(した)の案内(あんない)をみてください。

• ワクチンパスポート(わくちんぱすぽーと)のご案内(あんない) （PDF 652.0KB）
• ワクチンパスポート申請書(わくちんぱすぽーとしんせいしょ) （PDF 396.1KB）
• ワクチンパスポート申請書(わくちんぱすぽーとしんせいしょ) （Word 53.4KB）
• ワクチンパスポート申請書(わくちんぱすぽーとしんせいしょ)の見本(みほん) （PDF 492.2KB）

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ワクチン接種証明書(紙)の申請について

詳細

申請できるかた	新型コロナワクチンを接種された日に武蔵野市にお住まい（住民票所在地）であったかた
申請用途	「日本国内用」もしくは「海外用」
申請方法	下記申請書類を同封し、郵送で申請
発行までにかかる時間	申請書類一式が市（ワクチン接種証明書発行担当）に届いてから1週間程度で発送
料金	無料

（注意）申請書類に不足がある場合や接種情報の確認が必要な場合などは、発行までに時間がかかります。
（注意）接種時に異なる自治体にお住まいであった場合は、それぞれの自治体に申請してください。

申請書類

1. 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書
   本ページ下部「申請書(様式)」に掲載している様式をご使用ください。また、申請書は保健センターでも配付しています。
2. 返信用封筒と切手
   返送先（原則、住民票所在地）を記入し、返信用切手（定型封筒の場合は84円）を貼ってください。転送不要郵便ではありません。
3. 本人確認書類の写し
   返送先の住所が記載された運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード（通知カードは不可）・在留カード等の写しを同封してください。写しは小さく切らず、A4またはB5サイズのまま、封筒に入れてください。
   （注意）裏面に住所が記載されている場合は、裏面の写しも必要です。ただし、マイナンバーカードについては、表面の写しのみを同封し、マイナンバーの表記がある裏面の写しは同封しないでください。
4. 接種済証または接種記録書の写し
   全ての接種済証（接種記録書）の写しを送付してください。なお初回接種の接種済証については、貼られている接種券のシールをはがさず、接種券部分も含めてコピーしてください（本ページ下部の画像参考）。
   （注意）接種済証を紛失・破棄してしまった場合は提出不要です。
5. 旅券（パスポート）の写し【「海外用接種証明書」の発行を希望する場合のみ】
   氏名・旅券番号等の記載があるページの写しが必要です。
6. 旧姓・別姓・別名が確認できる書類の写し【旅券に旧姓・別姓・別名が記載されている場合のみ】
7. 委任状【代理人が申請する場合のみ】
   証明書が必要なかたとは別のかた（代理人）が申請する場合には委任状が必要です。本ページ下部「申請書(様式)」に掲載している委任状の様式をご使用ください。
8. 代理人の本人確認書類の写し【代理人が申請する場合のみ】
   証明書が必要なかたとは別のかた（代理人）が申請する場合には、代理人の本人確認書類の写しが必要です。

申請書(様式)

申請書の様式はダウンロードが可能です。また、申請書は保健センターでも配付しています。

• 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書 （PDF 280.4KB）
• 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書 （Word 33.0KB）
• 新型コロナウイルスワクチン接種証明書交付申請書(記入例) （PDF 368.4KB）
• 委任状 （PDF 24.6KB）

申請書類送付先

〒180-0001
武蔵野市吉祥寺北町4‐8‐10 武蔵野市立保健センター1階
武蔵野市健康福祉部健康課健康増進係 予防接種担当

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枠外接種をされたかたへの接種証明書の発行について

下記のいずれかの枠外接種をされ、申請時に武蔵野市にお住まい（住民票所在地）があるかたに接種証明書（紙）が発行できるようになりました。下記の必要書類を本ページ内の「ワクチン接種証明書（紙）の申請について」に記載されている他の申請書類と合わせて、市に郵送で申請してください。

枠外接種（申請時に必要な書類）

• 海外在留邦人等に対する新型コロナウイルスワクチン接種事業による予防接種（空港で実施されている一時帰国者への接種）
  （1）新型コロナワクチン接種記録書の写し
  （2）日本国外務大臣名および日本国厚生労働大臣名の予防接種証明書の写し
• 防衛省が雇用し在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行う予防接種
  （1）防衛省が交付する防衛大臣名の予防接種証明書または在日米軍が発行する接種記録（CDCカード）の写し
  （2）在日米軍従業員の証（駐留軍要員健康保険組合員証またはMLC、IHAもしくはMCの記載のある在日米軍施設への入門パス）の写し
• 製薬企業等が行う治験等
  医療機関等が交付する新型コロナワクチン接種記録書の写し
  （注意）日本国で未承認のワクチンや承認された用法および用量に相当しないワクチンを接種した場合は対象となりません。

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よくある質問

• ［よくある質問］新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

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問い合わせ先

【接種証明書の意義などの制度全般】

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
電話番号：0120-700-624
受付時間：土曜日・日曜日、祝日含む午前9時～午後9時

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