個別接種における冷蔵保管期限を超過したワクチン接種について

個別接種における冷蔵保管期限を超過したワクチン接種について(令和4年5月27日)

ファイザー社製ワクチン接種（3回目接種）を実施する市内2医療機関において、冷蔵保管期限を超過した間違い接種の事案が発覚したことについて、5月13日（金曜日）に以下のとおり公表しましたが、その後、原因調査中であった1医療機関で再度調査を実施したところ、間違い接種には該当しないことが判明しました。再調査結果を踏まえた、該当者数、被接種者への対応、今後の再発防止策等は以下のとおりです。

1. 間違い接種事案が発生した医療機関
   市内1医療機関
2. 該当者数及び接種日・超過日数
   該当者数：68人
   接種日：3月29日から4月28日まで（冷蔵保管期限超過日数は4日～18日）
3. 発覚の経緯
   各医療機関へのワクチン配送数は、各医療機関において予約状況やワクチン在庫数、冷蔵保管期限等を確認したうえで、期日までに市に希望配送数の連絡をもらっているが、当該医療機関については、5月10日に配送するワクチン数の連絡がきていなかったため、9日夕方、市担当者が架電し、口頭聴取したところ、冷蔵保管期限を超過したワクチンを使用して接種をしていたことが発覚した。
   【参考】ワクチン冷凍状態での有効期限：1年間 ／ 解凍後の冷蔵保管期限：31日間
4. 原因
   ワクチン冷蔵保管期限については、個別接種実施医療機関向けマニュアルを配布し説明を行う他、冷蔵保管期限内に使えないワクチンは市に返却するよう、これまで複数回注意喚起を行うとともに、市からのワクチン配送時には毎回、配送ワクチンの「冷蔵保管期限」を記載したシートを添付していたが、当該医療機関は冷蔵保管期限の確認を怠っていた。
5. 対応
   当該医療機関が本人への謝罪及び説明、接種後の健康状態確認等を実施し、すべての被接種者に対して電話・郵送により連絡。現段階で体調不良がある被接種者はいない。また、医療機関の判断により、希望者に対しては、抗体検査を実施している。
6. 再発防止策について
   個別接種実施医療機関に対して、市医師会を通じて、再度注意喚起の通知を発出済み。また、ワクチン配送時に添付している冷蔵保管期限が記載されたシートの他に、ワクチンを入れた保冷箱内にワクチンの配送日及び冷蔵保管期限が記載された「使用期限シール」を複数枚同梱する。各医療機関では、ワクチン保管に使用しているフォルダやトレイに貼るなど、活用してをいただくよう周知する。

個別接種における冷蔵保管期限を超過したワクチン接種について(令和4年5月13日)

ファイザー社製ワクチン接種（3回目接種）を実施する市内2医療機関において、冷蔵保管期限を超過した間違い接種の事案が発覚しました。

1. 該当者数
   73人
2. 接種日及び超過日数
   接種日：3月29日から4月28日まで（冷蔵保管期限超過日数は1日～18日）
3. 発覚の経緯
   各医療機関へのワクチン配送数は、各医療機関において予約状況やワクチン在庫数、冷蔵保管期限等を確認したうえで、期日までに市に希望配送数の連絡をもらっているが、当該医療機関については、5月10日の配送数の連絡がきていなかったため、5月9日夕方、市担当者が架電し、口頭聴取したところ、冷蔵保管期限を超過したワクチンを使用して接種をしていたことが発覚した。
   また、全個別接種実施医療機関に対して、冷蔵保管期限を超過して接種した事案がないか調査を実施したところ、新たに1医療機関で同様の事案が発覚した。
   （注意）ワクチン冷凍状態での有効期限：1年間　／　解凍後の冷蔵保管期限：31日間
4. 原因
   ワクチンの冷蔵保管期限については、個別接種実施医療機関向けマニュアルを配布し説明を行う他、冷蔵保管期限内に使えないワクチンは市に返却するよう、これまで複数回注意喚起を行うとともに、市からのワクチン配送時には毎回、配送ワクチンの「冷蔵保管期限」を記載したシートを添付していたが、当該医療機関は冷蔵保管期限の確認を怠っていた。（新たに発覚した1医療機関の原因については、現在確認中。）
5. 対応
   本人への謝罪及び説明、接種後の健康状態の確認については、当該医療機関が実施中。現段階で体調不良がある被接種者はいない。また、医療機関の判断により、希望者に対しては、抗体検査を実施している。
6. 再発防止策について
   個別接種実施医療機関に対しては、市医師会を通じて、再度注意喚起の通知を発出済み。また、市からワクチンを配送する際に冷蔵保管期限が確実に伝わるよう、ワクチン配送時に添付するシートの更なる見直しや冷蔵保管期限が確実に伝わるラベルシールの配布など至急検討する。