介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

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ページ番号1003799　 掲載日 2022年3月31日

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申請書に認定調査連絡票を添付してご申請ください。
（このページから、あわせて印刷できます。）

用途
介護や支援が必要になったとき
申請できるかた
  1. 本人
  2. 家族
  3. 成年後見人
  4. 指定居宅介護支援事業者、介護保険施設　等
手続きに必要なもの
  1. 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書
  2. 認定調査連絡票
  3. 介護保険の被保険者証（65歳以上の第1号被保険者）
  4. 医療保険の被保険者証の写し（40歳以上65歳未満の第2号被保険者のみ）
  5. 主治医の氏名、医療機関名、診療科目、所在地、電話番号がわかるもの(診察券など)
  • 「3 介護保険の被保険者証」は、原本を添付してください。
  • 「5 主治医の氏名、医療機関名、診療科目、所在地、電話番号がわかるもの」は、郵送の場合は必要ありません。

個人番号の確認について

　個人番号がわかるかたは、申請書の「個人番号」欄にご記入ください。

（わからない場合でも申請は受付できます。）

　個人番号を記入されたかたは、以下の書類も添付してください。

（高齢者支援課窓口で申請する場合は原本をお持ちください。その他の場合はそれぞれ写しを添付してください。）

【個人番号確認書類】

個人番号カード（裏面）、通知カード、住民票（個人番号の記載があるもの）等　1点

【本人確認書類（以下1～2のうちいずれか）（注意）期限内で有効なもの】

  1. 個人番号カード（表面）、運転免許証、障害者手帳、旅券等　のうち1点

  2. 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証、年金手帳、市民カード、公共料金の領収書、住民票等　のうち2点
受付窓口
市役所高齢者支援課、在宅介護・地域包括支援センター
（在宅介護・地域包括支援センターについては、関連情報リンクをご覧ください。）
受付時間
開庁時間内
郵送での申請
可
ファクスでの申請
不可
メールでの申請
不可

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書

関連情報リンク

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部　高齢者支援課介護認定係
〒180-8777　東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号：0422-60-1866　ファクス番号：0422-51-9218
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。