介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

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ページ番号1003799  掲載日 2022年3月31日

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申請書に認定調査連絡票を添付してご申請ください。
(このページから、あわせて印刷できます。)

用途
介護や支援が必要になったとき
申請できるかた
  1. 本人
  2. 家族
  3. 成年後見人
  4. 指定居宅介護支援事業者、介護保険施設 等
手続きに必要なもの
  1. 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
  2. 認定調査連絡票
  3. 介護保険の被保険者証(65歳以上の第1号被保険者)
  4. 医療保険の被保険者証の写し(40歳以上65歳未満の第2号被保険者のみ)
  5. 主治医の氏名、医療機関名、診療科目、所在地、電話番号がわかるもの(診察券など)
  • 「3 介護保険の被保険者証」は、原本を添付してください。
  • 「5 主治医の氏名、医療機関名、診療科目、所在地、電話番号がわかるもの」は、郵送の場合は必要ありません。

個人番号の確認について

 個人番号がわかるかたは、申請書の「個人番号」欄にご記入ください。

(わからない場合でも申請は受付できます。)

 個人番号を記入されたかたは、以下の書類も添付してください。

(高齢者支援課窓口で申請する場合は原本をお持ちください。その他の場合はそれぞれ写しを添付してください。)

【個人番号確認書類】

個人番号カード(裏面)、通知カード、住民票(個人番号の記載があるもの)等 1点

【本人確認書類(以下1~2のうちいずれか)(注意)期限内で有効なもの】

  1. 個人番号カード(表面)、運転免許証、障害者手帳、旅券等 のうち1点

  2. 介護保険被保険者証、医療保険被保険者証、年金手帳、市民カード、公共料金の領収書、住民票等 のうち2点
受付窓口
市役所高齢者支援課、在宅介護・地域包括支援センター
(在宅介護・地域包括支援センターについては、関連情報リンクをご覧ください。)
受付時間
開庁時間内
郵送での申請
ファクスでの申請
不可
メールでの申請
不可

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課介護認定係
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1866 ファクス番号:0422-51-9218
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。