住宅改修費申請書

• 原則、住宅改修の着工前に事前申請が必要。市から送付される事前申請の審査結果通知受領後に着工し、工事終了後、領収証等を提出する。
• 住宅改修が必要な理由書の作成が必要ですので、改修前に必ずケアマネジャーまたは在宅介護・地域包括支援センターにご相談ください。

用途

介護保険の給付対象となる住宅改修を行う前に、支払費用(一住居につき20万円が上限)のうち9割、8割、または7割に相当する金額（最高で18万円～14万円）についての保険給付を受けるため、事前申請する。
(注意)介護保険で要支援・要介護認定を受けているかた

申請期間

• 消滅時効は、代金完済した日の翌日から2年間
• 支給決定となった場合には、原則、工事終了後の申請日の属する月の翌月20日(20日が土曜日・日曜日・祝日の場合にはその前日)に9割、8割、または7割を保険給付（残りの1割、2割、または3割が自己負担）

申請できるかた

• 要支援・要介護認定を受けているかたで、原則として在宅で生活されているかた
• 介護保険の給付対象となる住宅改修を行う予定のかた

添付書類

1. 事前申請時に提出する書類申請書
   • 住宅改修が必要な理由書(ケアマネジャー等が作成)
   • 工事見積書(部屋名・部位・工事名称・部材の品名・型番・単価・数量等を記載)
   • 図面(取り付け位置等、改修内容が確実に判るもの)
   • 撮影日のわかる改修前の写真
   • 委任状(本人以外の口座に振込の場合)
   • 事前申請に伴う了承事項（病院に入院中、介護保険施設等に入所中、または要介護・要支援認定申請中の場合）
2.  工事終了後に提出する書類
   • 領収証(被保険者本人あてのもの)
   • 撮影日のわかる改修後の写真
   • 住宅の所有者の承諾書(本人以外所有の場合)

受付窓口

市役所高齢者支援課

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 住宅改修申請書 （PDF 147.9KB）
• 住宅改修申請書(エクセル) （Excel 91.0KB）
• 住宅改修理由書 （PDF 137.2KB）
• 住宅改修理由書(エクセル) （Excel 46.0KB）
• 住宅改修承諾書1(賃貸の場合) （PDF 79.1KB）
• 住宅改修承諾書2(家族等が所有の場合) （PDF 52.2KB）
• 住宅改修同意書 （PDF 60.0KB）
  改修をする住宅が賃貸物件で、賃借人が申請者とは異なる場合に使用します。
• 住宅改修委任状 （PDF 59.6KB）
• 住宅改修費委任状(受領委任払い) （PDF 65.3KB）
  市民税非課税世帯に属するかた、生活保護受給者など、一時的に高額負担が困難なかたは、「受領委任払い制度」をご利用できます。
• 住宅改修事前申請に伴う了承事項 （PDF 51.7KB）
  病院に入院中、介護保険施設等に入所中、または要介護・要支援認定申請中に事前申請を提出する場合に使用します。
• 住宅改修申請取下げ書 （PDF 114.1KB）

武蔵野市 介護保険 住宅改修の手引き

• 武蔵野市 介護保険 住宅改修の手引き（令和5年11月版） （PDF 4.5MB）