介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

武蔵野市の介護保険被保険者が、住所地特例対象施設に入所・退所したときに必要となる書類です。

被保険者が入所した際に、入所の届出がないと被保険者証の交付が遅れる場合があります。また、施設の変更・退所した際にも届出が必要になります。お届けをいただかないと、退所等をされていることを、武蔵野市では把握することができませんのでご注意ください。

用途

介護保険資格管理

申請できるかた

入所・退所をした施設の施設長

手続きに必要なもの

施設長印が必要となります。

受付窓口

市役所高齢者支援課

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 連絡票 （PDF 50.6KB）
  介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
• 参考：連絡票(記入例) （PDF 146.2KB）
  参考：介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(記入例)