福祉用具購入費支給申請書

• 居宅サービス計画での位置づけが必要ですので、必ずケアマネジャーにご相談ください
• ケアマネジャーのいないかたは、特定福祉用具販売の指定を受けた事業者に、「福祉用具が必要な理由」を記入してもらいます

用途

介護保険の給付対象となる「特定福祉用具」を購入した際に支払った費用(一年度10万円が上限)のうち9割、8割、または7割に相当する金額（最高で9万円～7万円）の保険給付申請をするとき
(注意)介護保険で要支援・要介護認定を受けているかた

申請期間

• 消滅時効は、代金完済した日の翌日から2年間
• 支給決定となった場合には、原則、申請日の属する月の翌月20日(20日が土曜日・日曜日・祝日の場合にはその前日)に9割、8割、または7割を保険給付（残りの1割、2割、または3割が自己負担）

申請できるかた

• 要支援・要介護認定を受けているかたで、原則として在宅で生活されているかた
• 介護保険の給付対象となる「特定福祉用具」を、都道府県の指定を受けた事業者から購入した場合

添付書類

• 領収証(被保険者本人あてのもの)
• 購入した福祉用具のパンフレット(コピーしたもので構いません。品名・型番等が確認できるもの。他に取扱説明書のコピー等でも可)
• 委任状(本人口座以外に振込の場合)

受付窓口

市役所高齢者支援課

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 福祉用具購入費支給申請書 （PDF 160.1KB）
• 福祉用具購入費支給申請書(エクセル) （Excel 93.0KB）
• 委任状(福祉用具購入費支給申請書) （PDF 59.6KB）
• 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) （Excel 79.0KB）
  受領委任払いを利用できるのは非課税世帯に属するかたです。
  通常の申請とは手順が異なりますので、必ず事前にケアマネジャーもしくは福祉用具販売事業者にご相談ください。
• 福祉用具購入費 代理受領に関する委任状 （PDF 65.4KB）
  受領委任払いを利用する際に使用します。
• 福祉用具購入費 申請取下げ書 （PDF 109.5KB）

• お一人につき、4月から翌年3月までの1年間で、購入費10万円までのうち9割、8割または7割が支給されます(最高で9万円～7万円まで。購入費の累計が10万円に達するまで購入の度に申請できます)
• 過去に同一種類の用具を購入している場合は支給対象となりません(適切に使用したにもかかわらず破損した場合や、介護の必要の程度が著しく高くなった場合などを除く)