介護保険 送付先変更届

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ページ番号1003801　 更新日 2025年10月1日

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用途

介護保険に係る郵送物を、住民票上の住所地以外に送付してほしいとき。

（注意）被保険者証・保険料・認定・給付等すべての通知の送付先が変更されます。

 

この送付先変更届出書は、介護保険と後期高齢者医療制度の両方の送付先を変更することができます。

申請できるかた
  1. 武蔵野市の介護保険被保険者である本人
  2. 親族
  3. 成年後見人等
  4. 被保険者本人または被保険者本人の代理権のあるかたから委任を受けたかた
必要なもの

届出人の本人確認書類の写し

届出人は、下記の本人確認書類の写しを添付してください。

届出人が成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人の場合は、本人確認書類の写しに加え、登記事項証明書の写しも添付してください。また、届出人が病院・施設・関係機関職員の場合は、本人確認書類の写しに加え、職員であることがわかる職員証等の写しも添付してください。

本人、親族、成年後見人等、ケアマネジャー以外のかたが届け出る場合、委任状が必要となります。

1点でよいもの

マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降のもの）、パスポート、身体障害者手帳、その他官公署が発行する写真付き証明書

2点必要なもの

公的医療保険の資格確認書、介護保険被保険者証、年金手帳、住民票の写し、印鑑登録証明書など

（注意）マイナンバー通知カードは本人確認書類としては使用できません。

送付先となることができるかた

変更後の送付先となることができるかたは、原則、ご本人様とご親族様、成年後見人等に選任されているかたです。

受付窓口
市役所高齢者支援課
受付時間
開庁時間内
郵送での申請

可

電子申請

可

ファクスでの申請
不可
メールでの申請
不可

申請書

電子申請

関連情報リンク

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部　高齢者支援課介護保険係
〒180-8777　東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号：0422-60-1845　ファクス番号：0422-51-9218
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。