介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
- 届出が必要なとき
-
被保険者が地域包括支援センター等の介護予防支援事業者にケアマネジメント・ケアプラン作成を
依頼したとき
- 申請できるかた
-
- 被保険者本人
- 家族・地域包括支援センター等の介護予防支援事業者による代行も可能
- 添付書類
- 介護保険被保険者証
- 受付窓口
- 市役所高齢者支援課
- 受付時間
- 開庁時間内
- 郵送での申請
- 可
- ファクスでの申請
- 不可
- メールでの申請
- 不可
申請書
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【武蔵野市包括印字あり】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 157.0KB)
-
【武蔵野市包括印字なし】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF 151.0KB)
-
参考:介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(記入例) (PDF 234.2KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課地域包括支援センター
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1947 ファクス番号:0422-51-9218
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。