【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書

過誤申立件数が大量となる場合、過誤調整額が高額となる場合は、事前に市高齢者支援課介護保険係までご相談ください。

(注意)障害福祉サービス事業所向けの過誤申立書は、別の様式になります。

用途

介護サービス事業者が国保連合会に対して行った介護報酬請求の審査決定後、請求内容に誤りがあることがわかったとき

申請期間

毎月20日締切（20日が閉庁日の場合は前開庁日）

申請できるかた

介護サービス事業者

添付書類

実地検査結果通知書の写し(都道府県実地検査による過誤の場合のみ)

受付窓口

市役所高齢者支援課

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可
送付先
〒180-8777　市役所高齢者支援課　介護保険係　過誤申立書在中

ファクスでの申請

不可
個人情報保護のため受付できません。

メールでの申請

不可

申請書

• 【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 （PDF 87.2KB）
• 参考：【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書(記入例) （PDF 271.9KB）
• 【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 （Excel 50.5KB）