負担限度額認定申請書

認定された場合、申請した月の初日から負担限度額が適用される(それ以前の分は適用を受けられない)。

用途

介護保険施設に入所・入院する場合や、ショートステイを利用する場合の、食費と居住費の負担を軽減するために申請する。

申請期間

有効期限は毎年7月31日まで(更新時期に、市から更新申請のお知らせをします。)

申請できるかた

• 要支援・要介護認定を受けているかた
• 次の1から3のすべての要件に該当するかた
  1. 住民税非課税世帯のかた
  2. 世帯を別にしている配偶者がいるかたは配偶者が非課税
  3. 預貯金等が基準内のかた（利用者負担段階により異なります）

第1段階：単身1,000万円、夫婦2,000万円以下

第2段階：単身650万円、夫婦1,650万円以下

第3段階（1）：単身550万円、夫婦1,550万円以下

第3段階（2）：単身500万円、夫婦1,500万円以下

（注意）2号被保険者（40歳以上65歳未満）の方は、単身1,000万円、夫婦2,000万円以下

添付書類

• 同意書及び預貯金等資産のわかる預金通帳等の写しの添付が必要です。詳細は「負担限度額認定 預貯金通帳等の写しの添付について」をご確認ください。

• 転入されたかたは、非課税証明書が必要になる場合があります。

受付窓口

市役所高齢者支援課

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 負担限度額認定 申請書 （PDF 258.5KB）
• 負担限度額認定 申請書記入例 （PDF 689.3KB）
• 負担限度額認定 同意書 （PDF 66.0KB）
• 負担限度額認定 預貯金通帳等の写しの添付について （PDF 180.6KB）