市外の医療機関で、高齢者の予防接種を希望するかたへ

市外の医療機関で接種する際の申請方法などについてのご案内です。

対象となる予防接種

高齢者肺炎球菌予防接種

高齢者インフルエンザ予防接種（10月～1月）

1.高齢者肺炎球菌予防接種を三鷹市の指定医療機関で受ける場合

武蔵野市の予診票を使用して受診できます。

詳細は、下記リンクをご参照ください。

• 高齢者肺炎球菌予防接種の費用助成について

2.高齢者インフルエンザ予防接種を三鷹市・小金井市・西東京市・杉並区・練馬区の指定医療機関で受ける場合

武蔵野市の予診票を使用して受診できます。

詳細は、下記リンクをご参照ください。

• 高齢者インフルエンザ予防接種の費用助成について

3.上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

手続きの流れ

1. 健康課に「予防接種実施依頼書」の交付申請をする。
2. （送付先が本人の場合）依頼書が郵送で届く。受け取ったら、医療機関または医療機関がある市区町村の予防接種担当部署に提出する。
3. 全額自費で接種し、領収書を受け取る。
4. 接種後1年以内に、健康課に接種費用の償還払い（助成）申請を行う。
5. 申請日の翌月末頃に、助成対象額が指定の口座に振り込まれる。

「予防接種実施依頼書」とは

市外の医療機関で予防接種を希望する場合、接種を希望する医療機関（または医療機関がある市区町村）に、「予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。

この「依頼書」は、定期接種として実施する（健康被害が出た場合に国の救済制度を利用する）ために必要なものです。また、接種費用の償還払い申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。

依頼書は健康課が作成しますので、まずは健康課に対して依頼書の交付申請を行ってください。

（注意）依頼書の作成には1～2週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします。

「予防接種実施依頼書」の交付申請方法

窓口で申請する場合

健康課窓口までお越しください。

電子申請の場合

下記リンクよりお申し込みください。

• 大人の予防接種実施依頼書の交付申請 申込みフォーム（外部リンク）

郵送で申請する場合

「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入し提出してください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書 （PDF 112.5KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) （PDF 146.7KB）

「予防接種実施依頼書」の交付申請にあたって、確認しておいていただきたいこと

以下の点について、接種を希望する医療機関がある市区町村の担当部署に事前に確認をお願いします。

その際には、武蔵野市では市民に対して接種費用の償還払いを行っているという旨をお伝えください。

1. 希望する医療機関で接種できるかどうか（接種できる医療機関が指定されている場合があります。)
2. 依頼書の宛名はだれか（例：医療機関の院長、医療機関のある市区町村の長）
3. 依頼書の送付先はどこか（例：本人、医療機関、医療機関のある市区町村の担当部署)
4. どこの予診票を使用するか（例：武蔵野市のもの、医療機関にあるもの）

接種費用の償還払いについて

接種費用を助成する「償還払い」制度があります。接種後1年以内に健康課に申請してください。

事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしていることが、償還払いの条件となります。

申請に必要なもの

• 「予防接種費償還払申請書兼請求書」（窓口で申請する場合はその場でお渡しします）
• 領収書の原本（ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です）
• 予防接種済証（または予診票の控え）

• 予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 116.1KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書(記載例) （PDF 265.0KB）

申請方法

窓口で申請する場合

領収書の原本と予防接種済証（または予診票の控え）を持って、健康課までお越しください。

郵送で申請する場合

上記の「申請に必要なもの」を郵送してください。

助成額

武蔵野市で接種した場合の単価を上限に、かかった金額から自己負担分を引いた額を、指定の口座に振り込みます。

• 上限額一覧(令和5年4月1日～令和5年9月30日接種分) （PDF 96.9KB）
• 上限額一覧(令和5年10月1日～令和6年3月31日接種分) （PDF 101.4KB）
• 上限額一覧(令和6年4月1日～令和6年9月30日接種分) （PDF 97.7KB）