HPVワクチンを自費で受けたかたに対する接種費用の払戻しについて

積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチンの定期接種の機会を逃したかたで、すでに自費で接種を受けたかたに対して、接種費用の払戻しを実施します。

対象となるかた

以下の1～4全てに当てはまるかた

1. 平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女子
2. 令和4年4月1日時点で武蔵野市に住民登録があるかた
   （注意）令和4年4月1日時点で武蔵野市以外の自治体に住民登録がある場合は、その自治体の予防接種担当部署にお問い合わせください。
3. 16歳となる年度の末日（高校1年相当）までに、3回分のHPVワクチンを受けていないかた
4. 17歳となる年度の初日（高校2年相当）～令和4年3月31日の期間に、自費でHPVワクチンを受けたかた

対象となるワクチンの種類

サーバリックス（2価ワクチン）またはガーダシル（4価ワクチン）

（注意）シルガード（9価ワクチン）は対象外です。

助成回数

最大で3回分（3回から定期接種として受けた回数を差し引いた回数内で助成）

（例）高校1年生までに無料で1回受け、その後残り2回分を自費で受けた・・・2回分が払戻しの対象です。
　高校1年生までは1回も受けず、その後自費で4回受けた・・・最初の3回分が払戻しの対象です。
　高校1年生までに無料で1回受け、その後自費で1回、令和4年4月以降にキャッチアップ接種（無料）を1回受けた・・・1回分が払い戻しの対象です。

助成額

申請日時点の市の単価（令和5年度:サーバリックス18,448円、ガーダシル17,904円）を上限に、実費を指定の口座に振込みます（申請日の翌月末）。

申請受付期間

令和7年3月31日（月曜日）まで（必着）

必要書類

1. 申請書

• 償還払い申請書兼請求書 （PDF 141.1KB）
• 【記入見本】償還払い申請書兼請求書 （PDF 193.9KB）

2. 領収書（接種した予防接種の種類とそれぞれの自己負担額が確認できるもの）
3. 母子健康手帳や予防接種済証など、予防接種の記録が確認できる書類

2、3の書類がお手元にない場合は、接種を実施した医療機関による証明書に代えることが可能です。以下のファイルをダウンロードし、接種を受けた医療機関に直接ご相談ください。なお、証明書の発行に際し文書料が必要となる場合がございますが、文書料は払戻しの対象外です。

• 償還払い申請用証明書 （PDF 87.2KB）

申請方法

郵送または健康課（保健センター）窓口

これから接種を受けるかたは

HPVワクチンの接種回数が3回未満で、これから接種を検討されているかたは、キャッチアップ接種（未接種分の接種）を実施していますので、以下のページををご参照ください。

• HPVワクチンキャッチアップ接種のご案内(平成9年4月2日から平成20年4月1日生まれのかた)