子どもの医療費助成医療証交付申請書

用途

子どもの医療費助成の交付申請用

• 子どもが生まれたとき
• 武蔵野市に転入したとき など

助成期間

申請日から助成開始。ただし、出生・転入の場合は、その翌日から2カ月以内に申請すれば出生・転入日にさかのぼって助成開始。

申請できるかた

武蔵野市に住民登録があり、18歳の年度末の健康保険に加入している子どもを養育しているかた。

手続きに必要なもの

1. 対象となる子どもの加入している健康保険証のコピー
2. 身元確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等）
3. 個人番号確認書類

(注意)上記以外にも必要なものがある場合があります。

転入されたかた

申請する年（1～9月の転入・出生の場合は前年）の1月1日に他市区町村在住されていたかた

地方税関係情報取得同意書が必要になります。

（注意1）第2子以降の申請の場合は必要ありません。

（注意2）提出がない場合は認定に必要な課税年度の所得証明書が必要になります。

申請する年（1～9月の転入・出生の場合は前年）の1月1日に海外に在住されていたかた

以下のいずれかの提出が必要になります。

1. パスポートの写し（顔写真・出入国スタンプが確認できるもの）
2. 戸籍の附票（コピー不可）

（注意1）出入国スタンプは申請する年（1～9月の転入・出生の場合は前年）の1月1日に海外に在住していたことが確認できるものが必要になります。

（注意2）武蔵野市に転入される前に他市区町村に在住されていたかたは2の書類が必要になります。

受付窓口

子ども子育て支援課手当医療係（武蔵野市役所南棟3階）または各市政センター(夜間窓口除く)

受付時間

開庁時間内

オンラインでの申請

可

下記「オンライン申請（子どもの医療費助成医療証交付申請）」をクリック

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

• オンライン申請 （子どもの医療費助成医療証交付申請）（外部リンク）

申請書等

• 子どもの医療費助成 医療証交付申請書 （PDF 441.6KB）
• ＞記載例(子どもの医療証交付申請書) （PDF 889.4KB）
• 地方税関係情報取得同意書 （PDF 69.7KB）
• ＞記載例(地方税関係情報取得同意書) （PDF 87.7KB）
• 別居監護の申立書 （PDF 103.6KB）
  子どもと別居しているかたは提出が必要です。
• >記載例（別居監護の申立書） （PDF 156.4KB）

必要書類がすべて揃っていない時点でも申請書は受け付けますので、事由発生日から2カ月以内に申請してください。
なお、健康保険証のコピーなど申請時に揃っていない書類は後日オンラインで提出することができます。（マイナンバーが記載されている書類を除く）
お手続きは下記リンク「子育てに関する手当・助成のオンライン申請について」より行ってください。

オンラインでの申請について

• 子育てに関する手当・助成のオンライン申請について（らくらく申請・らくらく提出：所要時間3分～）