道路自費施工工事承認申請書

ページ番号1003855　 更新日 2024年8月13日

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道路自費施工工事承認申請の概要

道路自費施工工事とは、市が管理する道路付属物(道路舗装・L 形・街路灯・ガードレール・標識等)を自己の都合により構造変更、移設および撤去、または事故復旧等の自費による道路工事をいいます。
申請者は、道路自費施工工事の計画段階で、窓口にて担当者に工事内容を説明し確認を得たうえで、申請をお願いいたします。

窓口へ事前相談及び申請にお越しの際は、必ず事前予約をお願いします。 (相談については午前中のみとします)

1. 事前相談（申請者・市）
2. 申請書の提出（申請者）
3. 申請書（工事内容等）の確認（市）
4. 承認書の交付（市）
5. 工事開始（施工業者）
6. 工事完了後、完了届を提出（申請者）
7. 工事箇所の確認（市）

審査結果が可の場合：工事終了

審査結果が不可の場合：修正・再工事（施工業者）

用途

道路管理者以外の者が道路に関する工事を行う場合

申請できるかた

自費工事を希望する施工主及びその代理人

添付書類

工事内容内訳書、案内図、平面図、構造図、写真、事前確認書

受付窓口

道路管理課管理係

申請受付時間

午前9時00分から午前11時30まで

午後1時00分から午後4時30分まで

（注意）窓口にお越しの際はご予約をお願いします。

郵送での申請

不可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

• 道路自費施工工事承認申請書・承認書 （Word 77.0KB）
• 道路自費施工工事承認申請書・承認書 （PDF 186.8KB）
  申請書と承認書それぞれに工事内容内訳書、案内図、平面図、構造図、写真、事前確認書を添付ください。
• 工事内容内訳書 （PDF 144.9KB）
  工事対象になる物件の数量を記載ください。
• 事前確認書 （Word 17.3KB）
• 事前確認書 （PDF 176.2KB）
  申請者及び施工業者のかたは必ずご確認の上、ご署名お願いします。

参考資料

• L形ブロック構造図 （PDF 192.0KB）
  L形ブロック補修工事は、本構造図をご参照ください。
• L形コーピンブロック切下げ用構造図 （PDF 287.0KB）
  L形コーピンブロック切下げ工事は、本構造図をご参照ください。
  L形コーピンブロックの高さは、排水施設としての機能性が確保できる50ミリメートルを標準としております。
• 歩道切下げ工事資料 （PDF 1.7MB）
  歩道切下げ工事及び工事車両乗入れ舗装工事は、本資料をご参照ください。
  なお、工事車両乗入れ舗装構造は本資料のD型で施工をお願いしております。
• 舗装構造図 （PDF 118.0KB）
  本市での一般的な舗装構造は本構造図をご参照ください。
  なお、自費施工箇所の舗装種別は窓口でのみご確認いただけます。
• 雨水ます構造図 （PDF 199.6KB）
  東京都型の雨水ます構造図とは異なりますので、雨水ますを工事する際は本構造図を必ずご確認ください。
  周辺のL形コーピンブロックに縁塊の高さを合わせてもらいますので、現地の段差状況を事前にご確認ください。