介護保険認定情報提供依頼書について

ケアプラン作成のため、基本調査結果及び主治医意見書が必要になった場合には、次の手順により提供依頼をしてください。

（注意）予防給付の該当者(要支援1・要支援2)の場合には、地域包括支援センターより情報提供いたしますので、地域包括支援センターにお問い合わせください。
（注意）40才から64才までの生活保護受給者の場合には、生活福祉課より情報提供しますので、生活福祉課の担当ケースワーカーにお問い合わせください。

手順

1. 「介護保険認定情報提供依頼書」(下記添付ファイル参照)に必要事項を記入してください。
   依頼者はケアマネジャーになります。住所、電話番号は居宅介護支援事業所のものです。
   対象情報が最新のものではない場合、認定日は被保険者証で日付を確認してから記入してください。
2. 依頼書の同意欄は、「武蔵野市の被保険者として初めてケアプランを作る利用者」のみ署名が必要です。
   署名をもらう場合、利用者本人（要介護・要支援認定を受けた方）が記入する必要があり、ケアマネジャーの代筆による申請は受け付けておりません。
   家族による代筆の場合は、代筆者の氏名・続柄を記載してください。
3. 返信用の封筒の宛名に居宅介護支援事業所の住所と介護支援専門員の名前を明記し、切手を貼ってください。情報提供はすべて郵送で行います。
   【切手代の目安】（注意）7件までは長形3号、8件以上は角形2号を使用した場合
4. 1件～3件（長形3号）：110円、4件～7件（長形3号）：180円、8件～10件（角形2号）：270円
5. 上記1、2で記入した「介護保険認定情報提供依頼書」と上記3で準備した返信用封筒をセットにして、市役所1階高齢者支援課の窓口に提出してください。郵送可。
   （注意）在宅介護・地域包括支援センターでは受け付けません。
6. 情報提供を受けたものは、武蔵野市個人情報保護条例第13条の2第4項により、以下に掲げる事項を遵守してください。
   (1)秘密保持の義務
   (2)依頼理由以外の利用の禁止
   (3)第三者への提供の禁止
   (4)複写又は複製の禁止
   (5)利用期間終了後の返還義務又は廃棄義務
   (6)事故発生時における報告義務
   (7)その他個人情報の保護に関し実施機関が必要と定める事項

注意

（注意）主治医意見書については、情報提供できない場合があります。
（注意）転入継続のかたについては、武蔵野市では改めて審査を行わず前住所地での認定結果をそのまま引き継ぐため、提供する資料がありません。直接転入前の住所地の市町村にお問い合わせください。