出産育児一時金支給申請書

用途

出産育児一時金の支給申請をする場合（差額請求をする場合、または直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合）

申請期間

出生日の翌日から2年

手続きに必要なもの

国内での出産（差額支給の場合を含む）

1. 保険証
2. 出生の事実を確認できる書類（母子健康手帳等）
   (注意1)死産・流産・人工流産等の場合…妊娠85日以上であることの医師の証明書
3. 世帯主名義の金融機関口座のわかるもの
4. 医療機関等から交付される直接支払制度を利用しない旨が記載された出産費用の領収・明細書の写し（出産費用の領収・明細書に直接支払制度を利用しない旨の記載がない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用しない旨の文書の写しも添付）

海外での出産

1. 保険証
2. 出生の事実を確認できる書類（母子健康手帳等）
   (注意1)死産・流産・人工流産等の場合…妊娠85日以上であることの医師の証明書
3. 世帯主名義の金融機関口座のわかるもの
4. パスポートの写し（出産前1年程度の期間の出入国がわかるページ）
5. 調査同意書
   (注意2)2(出生の証明)は現地の医療機関等の出生証明書に日本語の翻訳をつけて添付してください。翻訳はどなたが行っても構いません。

備考

1. 対象となる出産は、妊娠85日以上の出産(85日以上の出産であれば生産・死産・流産・人工流産等の別は問いません。
2. 社会保険に被保険者として1年以上加入していたかたが、資格喪失後6カ月以内に出産した場合は、以前の社会保険と国民健康保険のどちらかを選択した上で支給されます。

受付窓口

保険年金課(市役所出産育児一時金担当宛郵送可)・各市政センター（夜間窓口を除く）

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 出産育児一時金支給申請書 （PDF 153.7KB）