海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他)

用途

海外渡航中に治療を受けたとき
(注意)したがって、治療目的の渡航による医療日は支給対象外です。

申請期間

医療費等の代金を支払った日の翌日から2年

申請できるかた

世帯主

手続きに必要なもの

• 保険証
• 海外渡航の確認できる書類（パスポート等）
• 診療内容明細書(FormA)
  (注意)受診された医療機関で記入してもらってください。項目「6」「7」については和訳をお願いします。
• 領収明細書(FormB)
  (注意)受診された医療機関で記入してもらってください。
• 世帯主の振込み先銀行口座番号(ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・口座番号が必要)
• 調査に関わる同意書
• 各医療費助成制度(マル親、マル乳、マル子、マル障)に該当のかたは下記も必要
  (1)受給者証 (2)受給者本人の銀行口座 (3)印鑑

受付窓口

市役所保険年金課国民健康保険窓口

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

不可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他) （PDF 945.7KB）
• 調査に関わる同意書（海外療養費） （PDF 123.8KB）