海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書ほか)

用途

海外渡航中に急病やケガで治療を受けたとき
(注意)治療目的の渡航の場合は支給対象外です。

申請期間

医療費等の代金を支払った日の翌日から2年

申請できるかた

世帯主

手続きに必要なもの

• 保険証
• 海外渡航の確認できる書類（パスポート等）
• 診療内容明細書(FormA)
  • 受診した医療機関に記入を依頼してください。
  • 1カ月につき1枚作成してください。複数月の受診の場合、それぞれの月について作成が必要です。
  • 外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。翻訳文には、翻訳者の氏名、住所を記載してください。
• 領収明細書(FormB)
  • 受診した医療機関に記入を依頼してください。
  • 1カ月につき1枚作成してください。複数月の受診の場合、それぞれの月について作成が必要です。
  • 外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。翻訳文には、翻訳者の氏名、住所を記載してください。
• 診療内容・領収明細書（歯科）（FormC）
  （注意）歯科診療を受けた場合はこの様式を使用してください。診療内容明細書(FormA)、領収明細書(FormB）は不要です。

  • 受診した医療機関に記入を依頼してください。

  • 1カ月につき1枚作成してください。複数月の受診の場合、それぞれの月について作成が必要です。

  • 外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。翻訳文には、翻訳者の氏名、住所を記載してください。

• 治療費を支払った際の領収書
  • 原則として原本を提出してください。
  • 内訳書がある場合は、併せて添付してください。
• 世帯主の振込み先銀行口座がわかるもの
  (ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・口座番号が必要)
• 調査に関わる同意書
• 各医療費助成制度(マル親、マル乳、マル子、マル青、マル障)に該当のかたは下記も必要
  (1)受給者証 (2)振込先の銀行口座

受付窓口

市役所保険年金課国民健康保険窓口

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

不可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書ほか） （PDF 1.8MB）
• 調査に関わる同意書（海外療養費） （PDF 123.8KB）