海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他)
- 用途
- 海外渡航中に治療を受けたとき
(注意)したがって、治療目的の渡航による医療日は支給対象外です。 - 申請期間
- 医療費等の代金を支払った日の翌日から2年
- 申請できるかた
- 世帯主
- 手続きに必要なもの
-
- 保険証
- 海外渡航の確認できる書類(パスポート等)
- 診療内容明細書(FormA)
(注意)受診された医療機関で記入してもらってください。項目「6」「7」については和訳をお願いします。 - 領収明細書(FormB)
(注意)受診された医療機関で記入してもらってください。 - 世帯主の振込み先銀行口座番号(ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・口座番号が必要)
- 調査に関わる同意書
- 各医療費助成制度(マル親、マル乳、マル子、マル障)に該当のかたは下記も必要
(1)受給者証 (2)受給者本人の銀行口座 (3)印鑑
- 受付窓口
- 市役所保険年金課国民健康保険窓口
- 受付時間
- 開庁時間内
- 郵送での申請
- 不可
- ファクスでの申請
- 不可
- メールでの申請
- 不可
申請書
関連情報リンク
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 保険年金課
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1834 ファクス番号:0422-51-9301
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。