海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他)

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ページ番号1003780  更新日 2023年11月8日

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用途
海外渡航中に治療を受けたとき
(注意)したがって、治療目的の渡航による医療日は支給対象外です。
申請期間
医療費等の代金を支払った日の翌日から2年
申請できるかた
世帯主
手続きに必要なもの
  • 保険証
  • 海外渡航の確認できる書類(パスポート等)
  • 診療内容明細書(FormA)
    • 受診した医療機関に記入を依頼してください。
    • 外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
  • 領収明細書(FormB)
    • 受診した医療機関に記入を依頼してください。
    • 外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
  • 治療費を支払った際の領収書
    • 原則として原本を提出してください。
    • 内訳書がある場合は、併せて添付してください。
  • 世帯主の振込み先銀行口座がわかるもの
    (ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・口座番号が必要)
  • 調査に関わる同意書
  • 各医療費助成制度(マル親、マル乳、マル子、マル青、マル障)に該当のかたは下記も必要
    (1)受給者証 (2)振込先の銀行口座
受付窓口
市役所保険年金課国民健康保険窓口
受付時間
開庁時間内
郵送での申請
不可
ファクスでの申請
不可
メールでの申請
不可

申請書

関連情報リンク

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健康福祉部 保険年金課
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1834 ファクス番号:0422-51-9301
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