後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請

資格確認書任意記載事項併記申請書をご申請いただくことで、限度区分を記載した「資格確認書」を交付できる可能性があります。

限度区分を記載した「資格確認書」を提示することで保険適用の医療費の窓口での自己負担限度額を限度額までとすることができます。

また、認定を受けた特定疾病の区分を資格確認書に記載することも可能です。

なお、マイナ保険証を提示し、医療機関・薬局での情報提供に同意をすることで、限度額区分を記載した資格確認書の提示は不要となります。

（注意）併記記載の対象か事前に保険年金課までお問い合わせください。2割負担の方は併記記載申請の対象外です。

申請できるかた

• 被保険者本人
• 代理人

手続きに必要なもの

「後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」に個人番号（マイナンバー）他必要事項をご記入のうえ、「本人確認書類」（「身元確認書類」および「個人番号確認書類」）をご提示ください。

郵送での申請の場合は、「後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」と、「本人確認書類」の写しをお送りください。

「本人確認書類」は関連情報リンク「後期高齢者医療 申請・届出書受付時の本人確認について」をご参照ください。

資格確認書等は郵送（特定記録）での引き渡しとなります。

窓口でのお受け取りをご希望の場合

市役所保険年金課後期高齢者医療係（2階2番窓口）までお越しいただき、以下の書類が確認できた場合には、併記した資格確認書を窓口にて引き渡します。

被保険者本人が申請する場合

• 被保険者本人の身元確認書類
  （関連情報リンク「後期高齢者医療 申請・届出書受付時の本人確認について」の「身元確認書類」のうち「1点で確認完了とする書類」1点または「2点で確認完了とする書類」2点）

代理人が申請する場合

• 代理人の顔写真つき身元確認書類
  （関連情報リンク「後期高齢者医療 申請・届出書受付時の本人確認について」の「身元確認書類」のうち「1点で確認完了とする書類」1点）
• 代理権の確認書類
  委任状または被保険者本人の身元確認書類
  （身元確認書類は、関連情報リンク「後期高齢者医療 申請・届出書受付時の本人確認について」の「身元確認書類」のうち「1点で確認完了とする書類」または「2点で確認完了とする書類」のうち1点）

受付窓口

市役所保険年金課後期高齢者医療係（2階2番窓口）

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

申請書

• 申請書(後期高齢者医療資格確認書併記申請) （PDF 244.6KB）
• 申請書 (記入見本)(後期高齢者医療資格確認書併記申請) （PDF 372.0KB）