第1号事業者変更届出書

変更事由のあった日から、10日以内に下記書類を届出を行ってください。詳細については「変更届の添付書類」をご確認ください。
（1）変更届出書
（2）訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表） 又は 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表）
（3）「変更届の添付書類」内の必要書類

提出先

高齢者支援課介護サービス担当（武蔵野市緑町2丁目2番28号）

受付時間

開庁時間内

郵送での申請

可

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

• 変更届の添付書類 （PDF 114.0KB）
• 変更届出書 （Excel 22.6KB）
• 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表） （Excel 26.6KB）
• 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表） （Excel 47.3KB）
• 勤務形態一覧表（訪問型サービス） （Excel 53.3KB）
• 勤務形態一覧表（通所型サービス） （Excel 69.2KB）
• 平面図 （Excel 12.8KB）
• 設備等一覧表 （Excel 13.4KB）
• 誓約書 （Excel 13.9KB）