夜間対応型訪問介護事業所の指定等の申請について
【加算】各種加算の届出について
新たに加算を算定する場合または変更がある場合には、算定開始月の前月15日までに、下記書類の提出をお願いします。
(1)変更届出書
(2) 付表 指定等に係る記載事項
(3) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(4)「加算届の添付書類」内の必要書類
令和6年6月からの介護給付費の算定に係る変更届の提出期限:令和6年5月15日(水曜日)
- 変更届出書 (Excel 23.8KB)
- 付表 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excel 25.8KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表・別紙様式(6月~) (Excel 71.2KB)
- 【参考】加算届の添付書類 (PDF 187.7KB)
- サービス提供体制強化加算 参考計算書
【新規】夜間対応型訪問介護の新規指定について
指定日の前々月の末日までに次の指定申請書および以下の添付ファイルより必要な書類の提出をお願いします。詳細は、「新規指定申請の添付書類」をご確認ください。
- 指定申請書の添付書類 (PDF 85.8KB)
- 指定申請書 (Excel 30.5KB)
- 付表 夜間対応型訪問介護の指定等に係る記載事項 (Excel 25.8KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 142.2KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 8.9KB)
- 設備等一覧表 (Excel 9.9KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.2KB)
- 誓約書 (Excel 21.0KB)
- 地域密着型サービス費の請求に関する事項 (Excel 70.9KB)
- 【参考】加算届の添付書類 (PDF 187.7KB)
【変更】夜間対応型訪問介護の指定内容の変更の届出について
変更事由のあった日から、10日以内に届出を行ってください。詳細は、「変更届の添付書類」をご確認ください。
(1)変更届出書
(2) 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項
(3)「変更届の添付書類」内の必要書類
- 変更届の添付書類 (PDF 349.0KB)
- 変更届出書 (Excel 23.8KB)
- 付表 夜間対応型訪問介護の指定等に係る記載事項 (Excel 25.8KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 142.2KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 8.9KB)
- 設備等一覧表 (Excel 9.9KB)
- 誓約書 (Excel 21.0KB)
【廃止等】夜間対応型訪問介護の廃止、休止の届出について
事業所を廃止・休止する場合は、届出を行う前に武蔵野市高齢者支援課 (電話0422-60-1925)まで事前相談を行ってください。
また、廃止・休止するときは、廃止・休止する1カ月前までに届出が必要です。
【再開等】夜間対応型訪問介護の再開の提出について
事業所を再開する場合は、届出を行う前に武蔵野市高齢者支援課(電話0422-60-1925)まで事前相談を行ってください。また、再開するときは、再開後10日以内に届出が必要です。
【指定辞退届出書】
指定を辞退する場合は提出をお願いします。
【更新】夜間対応型訪問介護の指定更新について
次の指定更新申請書および以下の添付ファイルより必要な書類の提出をお願いします。
- 指定更新申請書への添付書類 (PDF 85.8KB)
- 指定更新申請書 (Excel 30.0KB)
- 付表 夜間対応型訪問介護の指定等に係る記載事項 (Excel 25.8KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 142.2KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 8.9KB)
- 設備等一覧表 (Excel 9.9KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.2KB)
- 誓約書 (Excel 21.0KB)
- 地域密着型サービス費の請求に関する事項 (Excel 70.9KB)
- 【参考】加算届の添付書類 (PDF 187.7KB)
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課介護サービス担当
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1925 ファクス番号:0422-51-9218
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