地域密着型通所介護の指定等の申請について
指定申請手続の流れについて
地域密着型通所介護の指定を希望する事業者について、指定申請手続の流れは次のとおりです。
- 事前相談受付 武蔵野市高齢者支援課 (電話0422-60-1925)までご予約のうえ来庁ください。
- 指定申請書の提出(指定日の前々月の末日まで)
- 指定前実地調査
- 指定の決定
【新規】地域密着型通所介護の新規指定について
指定日の前々月の末日までに以下書類の提出をお願いします。詳細については「新規申請の添付書類」をご確認ください。
- 新規申請の添付書類 (PDF 88.8KB)
- 指定申請書 (Excel 30.5KB)
- 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表) (Excel 43.9KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 304.6KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 12.0KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.2KB)
- 誓約書 (Excel 21.2KB)
- 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 (Excel 67.1KB)
- 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項(6月~) (Excel 68.2KB)
【更新】地域密着型通所介護の指定更新について
指定日の前々月の末日までに以下書類の提出をお願いします。詳細については「更新申請の添付書類」をご確認ください。なお届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
- 更新申請の添付書類 (PDF 88.8KB)
- 指定更新申請書 (Excel 30.0KB)
- 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表) (Excel 43.9KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 304.6KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 12.0KB)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel 8.2KB)
- 誓約書 (Excel 21.2KB)
- 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 (Excel 67.1KB)
- 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項(6月~) (Excel 68.2KB)
【廃止・休止】地域密着型通所介護の廃止、休止の届出について
事業所を廃止・休止する場合は、届出を行う前に武蔵野市高齢者支援課 (電話0422-60-1925)まで事前相談を行ってください。また廃止・休止するときは、廃止・休止する1カ月前までに届出が必要です。
【再開】地域密着型通所介護の再開の届出について
事業所を再開する場合は、届出を行う前に武蔵野市高齢者支援課 (電話0422-60-1925)まで事前相談を行ってください。また再開するときは、再開後10日以内にその旨の届出をしてください。
【指定辞退】地域密着型通所介護の指定辞退の届出について
指定を辞退する場合は提出をお願いします。
【変更】地域密着型通所介護の指定内容の変更の届出について
変更事由のあった日から、10日以内に下記書類を届出を行ってください。詳細については「変更届の添付書類」をご確認ください。
(1)変更届出書
(2)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表)
(3)「変更届の添付書類」内の必要書類
- 変更届の添付書類 (PDF 349.0KB)
- 変更届出書 (Excel 23.8KB)
- 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表) (Excel 43.9KB)
- 勤務形態一覧表 (Excel 304.6KB)
- 管理者経歴書 (Excel 12.6KB)
- 平面図 (Excel 12.0KB)
- 誓約書 (Excel 21.2KB)
【加算】各種加算の届出について
新たに加算を算定する場合または変更がある場合には、算定開始月の前月15日までに、下記書類の提出をお願いします。詳細については「加算届の添付書類」をご確認ください。
(1)変更届出書
(2)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表)
(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(4)「加算届の添付書類」内の必要書類
- 加算届の添付書類 (PDF 294.3KB)
- 変更届出書 (Excel 23.8KB)
- 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項(付表) (Excel 43.9KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 67.1KB)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(6月~) (Excel 68.2KB)
- 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出書 (Excel 47.6KB)
- 生活相談員配置加算に係る届出書 (Excel 28.2KB)
- 中重度者ケア体制加算に関する届出書 (Excel 35.6KB)
- 認知症加算に関する届出書 (Excel 36.7KB)
- サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着通所介護) (Excel 30.9KB)
- サービス提供体制強化加算 参考計算書
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢者支援課介護サービス担当
〒180-8777 東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号:0422-60-1925 ファクス番号:0422-51-9218
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