予防接種の申請フォーム一覧

予防接種予診票の交付を受けたい方

転入・紛失等により武蔵野市の予防接種予診票が必要な方は、下記よりお申し込みください。

• 子どもの予防接種予診票交付申請フォーム（外部リンク）
• 帯状疱疹ワクチン予診票申請フォーム（外部リンク）
• 高齢者肺炎球菌ワクチン予診票交付申請フォーム（外部リンク）
• 高齢者インフルエンザ予防接種予診票交付申請フォーム（外部リンク）

風しん追加的対策のクーポン券の交付を受けたい方

転入・紛失等により武蔵野市のクーポン券が必要な方は、下記よりお申し込みください。

• 風しん追加的対策再発行申請フォーム（外部リンク）

予防接種実施依頼書の交付を受けたい方

武蔵野市の指定医療機関以外で予防接種を受けたい方は、下記よりお申し込みください。

• 予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部リンク）