予防接種の申請フォーム一覧

予防接種予診票の交付を受けたい方

武蔵野市の予防接種予診票が必要な方は、下記よりお申し込みください。

• 子どもの予防接種予診票交付申請フォーム（外部リンク）

• 一斉発送後に転入された方や予診票を紛失された方
• 一斉発送よりも前の受取りを希望する方
• 一斉発送がない予防接種（HPVキャッチアップ・日本脳炎特例・麻しん風しん行政措置・男性のHPV）を希望する方

（注意）予防接種の履歴を添付いただくため、お手元に母子健康手帳等をご用意ください。

• 帯状疱疹ワクチン 予診票申請フォーム（外部リンク）
• 高齢者肺炎球菌ワクチン 予診票交付申請フォーム（外部リンク）
• 高齢者新型コロナウイルスワクチン 予診票交付申請フォーム（外部リンク）

予防接種実施依頼書の交付を受けたい方

武蔵野市の指定医療機関以外で予防接種を受けたい方は、下記よりお申し込みください。

• 予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部リンク）