予防接種の申請フォーム一覧
予防接種予診票の交付を受けたい方
武蔵野市の予防接種予診票が必要な方は、下記よりお申し込みください。
- 一斉発送後に転入された方や予診票を紛失された方
- 一斉発送よりも前の受取りを希望する方
- 一斉発送がない予防接種(HPVキャッチアップ・日本脳炎特例・麻しん風しん行政措置・男性のHPV・小児インフルエンザ)を希望する方
(注意)予防接種の履歴を添付いただくため、お手元に母子健康手帳等をご用意ください。
- 帯状疱疹ワクチン 予診票申請フォーム(外部リンク)
- 高齢者肺炎球菌ワクチン 予診票交付申請フォーム(外部リンク)
- 高齢者新型コロナウイルスワクチン・高齢者インフルエンザ予防接種 予診票交付申請フォーム(外部リンク)
風しん追加的対策のクーポン券の交付を受けたい方
転入・紛失等により武蔵野市のクーポン券が必要な方は、下記よりお申し込みください。
予防接種実施依頼書の交付を受けたい方
武蔵野市の指定医療機関以外で予防接種を受けたい方は、下記よりお申し込みください。
より良いウェブサイトにするために、ページのご感想をお聞かせください
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 健康課
〒180-0001 東京都武蔵野市吉祥寺北町4‐8‐10 武蔵野市立保健センター1階
電話番号:0422-51-0700 ファクス番号:0422-51-9297
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。