がん患者のウィッグ購入費等（アピアランスケア）助成事業

地域社会で自分らしく生活できるよう、がんの治療に伴う外見（アピアランス）の変化に対し、ウィッグなどの購入費用やレンタル費用の一部を助成します。

助成の対象や品目にご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

対象者

（注意）以下の要件をすべて満たすかた

1. 助成金を申請する日において、武蔵野市に住所を有するかた
2. がんと診断され、その治療を受けた、または現に受けているかた
3. がんの治療に伴う脱毛、乳房の切除等により、就労、社会参加等に支障があり、または支障が出るおそれがあり、補正具を必要とするかた
4. 他の法令等に基づく同種の補助等を受けていないかた
5. 過去にこの制度による助成金の交付を2回以上受けたことがないかた

対象品目

区分	品目
ウィッグ等	医療用ウィッグ（装着用ネット含む）・毛付き帽子
補正具等	人工乳房・補正下着（パッド含む）・弾性着衣

（注意）1回の申請につき、1個までとなります。
ただし、ウィッグ購入の場合は装着用ネットを、補正下着購入の場合はパッドを1回の申請に含めることができます。

例

• ウィッグと装着用ネットの場合は、1回の申請として受付可。
• ウィッグと毛付き帽子の場合は、ウィッグで1回、毛付き帽子で1回の申請として受付可。
• 補正下着とパッドの場合は、1回の申請として受付可。
• 人工乳房と補正下着（パッド含む）の場合は、人工乳房で1回、補正下着（パッド含む）で1回として受付可。

（注意）上記品目の購入費用またはレンタル費用が助成対象です。
（注意）本体に含まれない付属品、ケア用品、購入やレンタルのために要した交通費や郵送費などは、助成の対象にはなりません。
（注意）医療保険各法による医療に関する給付が受けられるものは、助成の対象にはなりません。

助成額

下記（1）と（2）の合計額が助成額となります（上限100,000円で1円未満の端数切捨）

（1） 50,000円（消費税含む）までは全額
（2） 50,000円（消費税含む）を超えた額は、超えた額の半額

助成金の交付は、お一人につき生涯2回まで

（注意）レンタルで複数回の支払いを行う場合は、1度にまとめて申請してください。
レンタル費用は、申請する日より遡って、1年以内に支払った費用が助成対象となります。

必要書類

必要書類一式をご準備のうえ、下記の申請方法よりお申し込みください。

1 申請書兼請求書	指定の様式をダウンロードし、必要事項を記載してください。 電子申請の場合は、オンライン電子申請フォームから入力をお願いいたします。
2 がんの治療を受けた、または現に受けていることを証明する書類の写し	「治療方針計画書、診療明細書、お薬手帳等の写しなど。氏名（助成対象者のフルネーム）の記載があり以下の要件を満たすもの」 ウィッグまたは毛付き帽子の場合は「脱毛の副作用を伴う治療」がわかる書類 人工乳房または補整下着の場合は「乳房の切除を伴う治療」がわかる書類 弾性着衣の場合は「リンパ浮腫の原因となる治療」がわかる書類
3 領収書等の写し	宛名、購入またはレンタルした日付、購入金額、助成対象品の種類と金額の内訳、 領収書発行者の名称・住所の記載がある領収書の写しを添付してください。 （注意）「納品書」は領収書の代わりになりません。
4 申請者の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード、保険証など）	氏名、住所および生年月日が確認できるもの
5 申請者の銀行口座のわかるもの（キャッシュカード、通帳など）の写し	氏名および口座番号が確認できるもの
6 助成対象者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、保険証など）の写し	氏名、住所および生年月日が確認できるもの

（注意）助成対象者が申請者本人の場合、6（助成対象者の本人確認書類の写し）の書類は必要ありません。

（注意）書類の不足や不備があった場合は、健康課より連絡をすることがあります。記入もれや不足書類がないようにご注意ください。

• 申請書兼請求書 （PDF 132.3KB）
• 申請書兼請求書 （Word 33.0KB）

受付開始日

令和7年4月1日

申請方法

電子申請の場合

必要書類一式をご準備のうえ、以下のURLからお申込みください。
（注意）電子申請の場合は、申請者以外の口座への振り込みはできかねます。

• がん患者のウィッグ購入費等助成申請フォーム（外部リンク）

窓口の場合

必要書類一式をご準備のうえ、窓口でお申し込みください。
【窓口】
〒180-0001
東京都武蔵野市吉祥寺北町4－8－10（保健センター）
武蔵野市健康福祉部健康課健康増進係
時間：平日8時30分から17時まで

郵送の場合

必要書類一式をご準備のうえ、以下の申請先に送付していただきますようお願いいたします。
【申請先】
〒180-0036
東京都武蔵野市吉祥寺北町4－8－10（保健センター）
武蔵野市健康福祉部健康課健康増進係
（注意）郵送上のトラブルについては、一切責任を負えません。郵送申請する場合は、必要に応じてコピーを取ってください。

申請期限

助成対象品は購入日（レンタルの場合は、レンタル費用支払日）から1年以内です。

申請後の流れ

申請受理から助成金の振り込みまで、1～2カ月を要します。

書類審査後、交付を決定したかたには交付決定通知書をお送りし、指定口座に助成金を振り込みます。

添付ファイル

• がん患者のウィッグ購入費等助成事業チラシ （PDF 334.9KB）