アピアランスケア助成事業

地域社会で自分らしく生活できるよう、がんなどの疾病、その治療等に伴う外見（アピアランス）の変化に対し、ウィッグなどの購入費用やレンタル費用の一部を助成します。

助成の対象や品目にご不明な点がございましたら、事前にお問い合わせください。

対象者

（注意）以下の要件をすべて満たすかた

1. 助成金を申請する日において、武蔵野市に住所を有するかた
2. がん等の疾病及び治療、または外傷に伴う脱毛、乳房の切除等により、就労、社会参加等に支障があり、または支障が出るおそれがあり、補正具を必要とするかた
3. 他の法令等に基づく同種の補助等を受けていないかた
4. 過去にこの制度による助成金の交付を2回以上受けたことがないかた

対象品目

対象品目
ウィッグ（装着用ネット、クリップ含む）
帽子（毛付き帽子、医療用帽子等）
エピテーゼ（補正用人工物、人工乳房、義眼等）
補整下着（補正パッド含む）
弾性着衣（原則、着圧30mmHg以上が対象。医師の特別の指示がある場合は20mmHg以上）
頭皮冷却用キャップ・冷却用グローブ及びソックス

• 上記品目の購入費用またはレンタル費用が助成対象です。
• 1回の申請当たりの個数制限はありません。

（注意）本体に含まれない付属品、ケア用品、購入やレンタルのために要した交通費や郵送費及び診断書発行料金などは対象外。
（注意）医療保険各法による医療に関する給付が受けられるものは対象外。
（注意）手術により頭髪を剃る場合は対象外。
（注意）脱毛症については、加齢によるもの、男性型・女性型によるものは対象外。

助成額

1回の申請につき上限100,000円

下記（1）と（2）の合計額が助成額となります（1円未満の端数切捨）

（1） 50,000円（消費税含む）までは全額
（2） 50,000円（消費税含む）を超えた額は、超えた額の半額

助成金の交付は、お一人につき生涯2回まで

（注意）レンタルで複数回の支払いを行う場合は、1度にまとめて申請してください。
レンタル費用は、申請する日より遡って、1年以内に支払った費用が助成対象となります。

必要書類

必要書類一式をご準備のうえ、下記の申請方法よりお申し込みください。

1 申請書兼請求書	指定の様式をダウンロード、または健康課窓口で受け取り、必要事項を記載してください。 電子申請の場合は、オンライン電子申請フォームから入力をお願いいたします。
2 がん等の疾病または外傷及びその治療を受けた、または現に受けていることを証明する書類の写し	がんに罹患された方 治療方針計画書、診断書、診療明細書、お薬手帳の写しなど、申請する品目を必要とする治療、症状がわかる書類 がん以外の疾病または外傷等の方 疾病または外傷等およびその治療を受けたことを証明する診断書 （注意）どちらの書類の場合でも、同一の書類内に助成対象者の氏名の記載が必要です。 用意していただく書類の例 ウィッグを購入された方 ：投与した抗がん剤の名前が記載されている診療明細書 エピテーゼを購入された方：切除術をした際の手術説明書 弾性着衣を購入された方 ：弾性着衣を必要とする旨が記載された診断書
3 領収書等の原本	宛名、購入またはレンタルした日付、購入金額、助成対象品の種類と金額の内訳、領収書発行者の名称・住所の記載がある領収書を添付してください。 （注意）「納品書」は領収書の代わりになりません。
4 申請者の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）	氏名、住所および生年月日が確認できる顔写真付きのもの
5 申請者の顔写真データ （注意）オンライン申請の場合のみ必須	申請者の顔が確認できるもの。上記4の書類と合わせて本人確認に使用します。 （注意）あくまでも本人確認のためであり、ウィッグ等を外す必要はありません。
6 申請者の銀行口座のわかるもの（キャッシュカード、通帳など）の写し	氏名、口座番号および店番号が確認できるもの （注意）原則、申請者と購入者（領収書に記載のある氏名）と口座名義は同一の方となります。
7 助成対象者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、保険証など）の写し   （注意）助成対象者と申請者が異なる場合のみ必須。	氏名、住所および生年月日が確認できるもの

（注意）書類の不足や不備があった場合は、健康課より連絡をすることがあります。記入もれや不足書類がないようにご注意ください。
（注意）提出書類等は健康課窓口にて申請前の確認も行っています。書類についてご不安な場合は窓口でのご申請をお勧めいたします。

• 申請書兼請求書 （PDF 139.2KB）
• 申請書兼請求書 （Word 33.9KB）
• （記入例）申請書兼請求書 （PDF 158.4KB）
• 領収書サンプル （PDF 476.5KB）

申請方法

電子申請の場合

必要書類一式をご準備のうえ、以下のURLからお申込みください。

• がん患者のウィッグ購入費等助成申請フォーム（外部リンク）

窓口の場合

必要書類一式をご準備のうえ、窓口でお申し込みください。
【窓口】
〒180-0001
東京都武蔵野市吉祥寺北町4－8－10（保健センター）
武蔵野市健康福祉部健康課健康増進係
時間：平日8時30分から17時まで

郵送の場合

必要書類一式をご準備のうえ、以下の申請先に送付していただきますようお願いいたします。
【申請先】
〒180-0001
東京都武蔵野市吉祥寺北町4－8－10（保健センター）
武蔵野市健康福祉部健康課健康増進係
（注意）郵送上のトラブルについては、一切責任を負えません。郵送申請する場合は、必要に応じてコピーを取ってください。

申請期限

助成対象品は購入日（レンタルの場合は、レンタル費用支払日）から1年以内です。

申請後の流れ

申請受理から助成金の振り込みまで、1～2カ月を要します。

書類審査後、交付を決定したかたには交付決定通知書をお送りし、指定口座に助成金を振り込みます。

添付ファイル

• アピアランスケア助成事業チラシ （PDF 287.3KB）