在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書

通院が困難な在宅の高齢者に対して、訪問歯科健診及び歯科に関する相談、指導、摂食嚥下機能検査を行います。

用途

利用希望者のかたの利用申請のため。

申請できるかた

市内に居住し、次のいずれの条件も満たすかた。

1. 市内在住でおおむね65歳以上のかた
2. 在宅で寝たきり、又は認知症のため歯科通院が困難なかた
   （また健診が可能な身体状況であること）

受付窓口

高齢者支援課もしくは在宅介護・地域包括支援センター

受付時間

開庁時間内
（午前8時30分から午後5時15分まで）

郵送での申請

可
＜送付先＞
〒180-8777
東京都武蔵野市緑町2-2-28
武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 相談支援係

ファクスでの申請

不可

メールでの申請

不可

費用

無料

申請書

• 在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書 （PDF 79.6KB）