脳卒中地域連携診療計画書について

脳卒中地域連携診療計画書とは

脳卒中を発症された方が急性期病院から、回復期病院など、そして在宅療養へ移行するにあたって、医療機関や行政機関、介護サービス事業所等が病状や治療に関する情報を共有するシートです。

目的

• 地域連携診療計画書を活用することにより切れ目のない診療連携の構築。
• 患者が安心して在宅療養をできるようにするための情報交換。
• 「どのような治療や介護を必要とするのか？」と患者本位の地域連携の実現。

対象者

北多摩南部保健医療圏内(武蔵野・三鷹・小金井・調布・府中・狛江市)の医療・保健・福祉関係機関との連携が必要とされる脳卒中患者

記入時期と活用方法

• 地域連携診療計画書(その1)…オーバービュー(先の見通し)
  急性期病院に入院した患者、または家族に提供することにより、医療連携による治療が切れ目なく行われていることを理解することが可能になる。
• 地域連携診療計画書(その2)…急性期～回復期相当
  急性期病院の転退院の準備段階で記入する。回復期病院などへ引き継ぐ場合に送付する。
• 地域連携診療計画書(その3)…回復期相当～維持期・在宅療養
  回復期病院などの退院の準備段階で記入する。患者・家族が安心して在宅療養を継続できることを目標とし、入院中に行われていた治療やケアを「どのように」「誰が」役割を担うのか、そして予測される問題点、緊急時の連絡・相談先を明確にする。
• 地域連携診療計画書(その4)…フィードバック(地域連携診療計画書の循環)
  退院後3カ月頃に患者の状態を関係者が記入したものを外来受診時に持参する。その結果、退院後の患者の状態像がわかり、病態情報の収集と分析が可能とする。患者の状態を基に在宅支援者側と急性期側の情報が交換される。

脳卒中の病状は発症から回復まで、以下の過程を通ります。

• 急性期：緊急で急性期病院に入院し、「積極的な治療が必要な状態」
• 回復期：急性期を脱し、「身体機能が回復のための治療(リハビリテーション)が必要な状態」
• 維持期：病状が安定し身体機能が回復し、「その機能の維持や病気の再発予防し、日常生活が安心して送れる状態」

(注)これらすべての地域連携診療計画書の原本は患者・家族が持ち、医療機関をはじめ、関係機関が複写を活用する。