ページ番号1027365 更新日 2024年4月3日
市外の医療機関で接種する際の申請方法などについてのご案内です。
高齢者肺炎球菌予防接種
高齢者インフルエンザ予防接種(10月〜1月)
武蔵野市の予診票を使用して受診できます。
詳細は、下記リンクをご参照ください。
武蔵野市の予診票を使用して受診できます。
詳細は、下記リンクをご参照ください。
市外の医療機関で予防接種を希望する場合、接種を希望する医療機関(または医療機関がある市区町村)に、「予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。
この「依頼書」は、定期接種として実施する(健康被害が出た場合に国の救済制度を利用する)ために必要なものです。また、接種費用の償還払い申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。
依頼書は健康課が作成しますので、まずは健康課に対して依頼書の交付申請を行ってください。
(注意)依頼書の作成には1〜2週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします。
健康課窓口までお越しください。
下記リンクよりお申し込みください。
「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入し提出してください。
以下の点について、接種を希望する医療機関がある市区町村の担当部署に事前に確認をお願いします。
その際には、武蔵野市では市民に対して接種費用の償還払いを行っているという旨をお伝えください。
接種費用を助成する「償還払い」制度があります。接種後1年以内に健康課に申請してください。
事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしていることが、償還払いの条件となります。
領収書の原本と予防接種済証(または予診票の控え)を持って、健康課までお越しください。
上記の「申請に必要なもの」を郵送してください。
武蔵野市で接種した場合の単価を上限に、かかった金額から自己負担分を引いた額を、指定の口座に振り込みます。
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健康福祉部 健康課
〒180-0001 東京都武蔵野市吉祥寺北町4‐8‐10 武蔵野市立保健センター1階
電話番号:0422-51-0700
ファクス番号:0422-51-9297
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