限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付・再交付の申請【郵送】

ページ番号1027801　更新日 2024年2月22日

郵送による限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の再交付の申請についてご案内します。

なお、マイナ保険証（注意）を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請の手続き不要で、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。マイナ保険証をぜひご利用ください。

（注意）健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード

限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の交付(再交付)の申請【郵送】

認定申請書を下記のリンクからダウンロードし、ご記入のうえ必要書類を添付し、郵送先に送付してください。
ダウンロードができないかたは、市から申請書を送付いたしますので、ご連絡ください。

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
診療を受けるかたの保険証のコピー
世帯主のマイナンバーカード（表面、裏面）のコピー
（注意）世帯主のマイナンバーカードをお持ちでない場合は、以下の1と2の両方のコピー
1. 世帯主の身元確認書類（官公署が発行した顔写真付きのもの（運転免許証、パスポート等）1点、もしくは顔写真のないもの2点）
2. 世帯主のマイナンバー確認書類（マイナンバー記載のある住民票の写し、マイナンバー通知カード（券面記載と住民登録が一致しているもの）等）
届出人（世帯員の場合）の身元確認書類のコピー（別世帯のかたが届出人となる場合は、あわせて委任状）
市民税非課税世帯のかた、70歳以上で低所得者2のかたで、過去1年間の入院期間が90日を超えるかたは、入院した医療機関の領収書等入院期間のわかる書類のコピー

世帯主、住民票上同一の世帯のかた、世帯主より委任を受けたかた

「〒180-8777 武蔵野市保険年金課限度額認定証担当」宛（住所不要）

書類の不足があった場合は、電話等での連絡はいたしません。理由を明示のうえ書類を全て郵便で返送します。
認定証は申請書受理後、1週間程度で住民票上の住所に世帯主宛てに送付します（認定証の送付先について、住民票上の住所以外を希望する場合は、下記までお問い合わせください。別途送付先変更届が必要ですので、送付します。）。