介護保険制度負担限度額認定証

ページ番号1032733　更新日 2023年8月21日

要介護認定を受けて介護保険施設（短期入所を含む）に入所・入院しており、利用者負担段階第1段階から第3段階までに該当するかたは、申請により1日あたりの居住費・食費に自己負担の上限額(負担限度額)が設けられます。

居住費・食費の負担限度額（日額）

第1段階

利用者負担段階の基準：老齢福祉年金受給者で世帯全員が住民税非課税または生活保護受給者
居住費ユニット型個室：820円
居住費ユニット型個室的多床室：490円
居住費従来型個室（特養）：320円
居住費従来型個室（老健・医療院・療養）：490円
居住費多床室（特養）：0円
居住費多床（老健・医療院・療養）：0円
食費施設サービス：300円
食費ショートステイ：300円

第2段階

利用者負担段階の基準：住民税世帯非課税者で、「年金収入額」と「合計所得金額」の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円以下のかた
居住費ユニット型個室：820円
居住費ユニット型個室的多床室：490円
居住費従来型個室（特養）：420円
居住費従来型個室（老健・医療院・療養）：490円
居住費多床室（特養）：370円
居住費多床（老健・医療院・療養）：370円
食費施設サービス：390円
食費ショートステイ：600円

第3段階（1）

利用者負担段階の基準：住民税世帯非課税者で、「年金収入額」と「合計所得金額」の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が80万円以上120万円以下のかた
居住費ユニット型個室：1,310円
居住費ユニット型個室的多床室：1,310円
居住費従来型個室（特養）：820円
居住費従来型個室（老健・医療院・療養）：1,310円
居住費多床室（特養）：370円
居住費多床（老健・医療院・療養）：370円
食費施設サービス：650円
食費施設サービス：1,000円

第3段階（2)

利用者負担段階の基準：住民税世帯非課税者で、「年金収入額」と「合計所得金額」の合計から「公的年金等に係る雑所得金額」を除いた金額が120万円以上のかた
居住費ユニット型個室：1,310円
居住費ユニット型個室的多床室：1,310円
居住費従来型個室（特養）：820円
居住費従来型個室（老健・医療院・療養）：1,310円
居住費多床室（特養）：370円
居住費多床（老健・医療院・療養）：370円
食費施設サービス：1,360円
食費ショートステイ：1,300円

第4段階

利用者負担段階の基準：基準費用額
居住費ユニット型個室：2,006円
居住費ユニット型個室的多床室：1,668円
居住費従来型個室（特養）：1,171円
居住費従来型個室（老健・医療院・療養）：1,668円
居住費多床室（特養）：855円
居住費多床（老健・医療院・療養）：377円
食費施設サービス：1,445円
食費ショートステイ：1,445円

対象となるサービス

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設（老人保健施設）
介護療養型医療施設（療養型病床群など）
介護医療院
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護（ショートステイ）
短期入所療養介護／介護予防短期入所療養介護（ショートステイ）

対象となるかた

次の1から3のすべての要件に該当するかた

住民税非課税世帯のかた
世帯を別にしている配偶者がいるかたは配偶者が非課税
預貯金等が以下の基準にあてはまるかた
1. 第1段階：単身1,000万円、夫婦2,000万円以下
2. 第2段階：単身650万円、夫婦1,650万円以下
3. 第3段階（1）：単身550万円、夫婦1,550万円以下
4. 第3段階（2）：単身500万円、夫婦1,500万円以下

預貯金等の種類と添付書類・確認方法について

預貯金（普通・定期）

通帳の写し
申請日直近2カ月前までの期間に記帳したもので、口座残高及び見開き1ページ目（口座名義人氏名及び口座番号の記載されているページ）
（インターネットバンクであれば口座残高ページの写し）

有価証券（株式・国債・地方債・社債など）

証券会社や銀行の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）

金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の銀行等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）

投資信託

銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）

タンス預金

（自己申告）

注意

預貯金等に含まれないもの
生命保険・自動車・腕時計・宝石など時価評価額の把握が難しい貴金属・絵画・骨董品・家財など
預貯金等から差し引かれるもの
負債（借入金・住宅ローン）。借用証書等で確認します。
生活保護を受給しているかたは、預貯金等が確認できる書類の提出は必要ありません。
利用者負担段階の判定に用いる収入に、非課税年金（遺族年金と障害年金）収入も含めて判定します。

住民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置について

住民税課税世帯のかたは負担限度額認定の対象外ですが、ご夫婦のうち一方が施設に入所し、残された配偶者の在宅での生計が困難になる場合は、第3段階の食費・居住費の減額を受けることができます。申請については高齢者支援課までご相談ください。なお、減額を受けるには、次のすべての要件を満たすことが必要です。

2人以上の世帯のかた（施設入所により世帯が分かれた場合は入所前の世帯で判定、以下すべて同じ）
介護保険施設（および地域密着型介護老人福祉施設）に入所・入院し、利用者負担第4段階の食費・居住費を負担
世帯の年間収入から、施設の利用者負担（介護サービスの利用者負担、食費・居住費）の見込額を除いた額が80万円以下
世帯の現金・預貯金等（有価証券、債券等も含む）の額が450万円以下
世帯が居住するための家屋その他日常生活のために必要な資産以外の資産を有していない
介護保険料を滞納していない

健康福祉部　高齢者支援課　介護保険係
〒180-8777　東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号：0422-60-1845
ファクス番号：0422-51-9218

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