軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請書

ページ番号1034287　掲載日 2021年10月21日

要支援1、要支援2および要介護1(自動排泄処理装置の場合は、要介護2および要介護3を含む。）の軽度者のかたは、その状態像から見て使用が想定しにくい一部の福祉用具について、原則として介護保険で貸与利用できません。ただし、保険者の確認などにより、一定の要件を満たす場合には、例外として介護保険による貸与利用が可能となります。

提出書類

軽度者福祉用具貸与の例外給付確認申請書
居宅サービス計画書1表～4表または介護予防サービス・支援計画書A表～D表
医学的な所見の確認書類（写）またはケアマネジャーが主治医に医学的な所見を確認し4表・D表に記載したもの

申請の流れ

認定調査票（基本調査）の結果が、保険給付対象となる状態像（老企第36 号第2の9（2）ア「算定の可否判断基準」）に該当するか否かを判断します。
サービス担当者会議において、医師の医学的所見に基づき、福祉用具貸与の必要性と対象品目を確認します。
書類を、武蔵野市高齢者支援課介護サービス担当まで窓口に提出又は郵送（郵送の場合は、返信用封筒を同封）し、市の確認を依頼します。
担当が書類の内容等を確認後、軽度者に対する福祉用具貸与保険者確認印を押印し、申請書の写しをお渡しします。
福祉用具貸与実施後は、ケアマネジャー等が、モニタリングまたは介護予防ケアプランの評価によって、必ずその必要性を見直し、その結果を記録してください。

（注意）ケアマネジメントの結果、不要となれば「貸与中止」、または種目変更等が必要となれば再度、確認申請書を提出してください。

保険者確認の時期について

申請の期限

原則として、サービス提供開始前に保険者確認の手続きを行ってください。ただし、やむを得ず申

請が遅れる場合には、利用開始後30日までに手続きを行ってください。

保険者による確認が必要となる時期

ア福祉用具の貸与を開始するとき
イ要介護・要支援認定が更新されたとき
ウ要介護・要支援認定が区分変更されたとき
エ事業所が変更になったとき
（注意）更新・区分変更により要介護2以上（自動排泄処理装置については要介護4以上）になった場合は、福祉用具の利用制限がなくなるため、確認は不要となります。

保険者確認の効力について

開始日

「利用開始日」
確認依頼書の受付日の前日から起算し、30日遡った日

（注意）上記の1.2の日付を比較し、後の日付から保険給付を認めます。

終了日要介護認定または要支援認定の有効期間の終了日

このページには添付ファイル、または画像がありますが、携帯端末ではご覧いただけません。
添付ファイル、または画像をご覧いただく場合は、パソコン版をご覧ください。

健康福祉部　高齢者支援課　介護サービス担当
〒180-8777　東京都武蔵野市緑町2-2-28
電話番号：0422-60-1925
ファクス番号：0422-51-9218

[0] 武蔵野市公式ホームページ [1] 戻る