市外の医療機関で、子どもの予防接種を希望するかたへ

市外の医療機関で接種する際の申請方法などについてのご案内です。

1 三鷹市、小金井市、練馬区、杉並区の指定医療機関で予防接種を希望するかた(杉並区でBCGを接種する場合は2へ)

希望する医療機関が、各自治体の指定医療機関になっている場合は健康課への申請は不要です。

接種方法　直接医療機関に連絡のうえ、武蔵野市の予診票を持参して接種してください。

費用負担　無料(支払い不要）

持ち物　母子健康手帳、武蔵野市の予診票、健康保険証、乳幼児医療証

2 上記以外の医療機関で予防接種を希望するかた

予防接種までの流れ

1. 健康課に「予防接種実施依頼書」の交付申請をする。
2. 依頼書が郵送で届く。受け取ったら、接種したい医療機関またはその医療機関がある区市町村の予防接種担当部署に提出する。
3. 全額自費で接種し、領収書を受け取る。
4. 接種後1年以内に、健康課に接種費用の償還払い（助成）申請を行う。

「予防接種実施依頼書」とは

里帰り等の理由で市外の医療機関で予防接種する場合には、接種を希望する医療機関（または医療機関がある区市町村）に、「予防接種実施依頼書」を提出する必要があります。
この「依頼書」は、定期接種として実施するために（健康被害が出た場合に国の救済制度を利用するために）必要なものです。また、接種費用の償還払い申請を行う際にも、事前にこの依頼書を交付されていることが条件となります。
依頼書は健康課が作成しますので、まずは健康課に対して依頼書の交付申請を行ってください。依頼書の作成には1週間ほどかかるため、余裕をもって申請していただきますようお願いします。

「予防接種実施依頼書」の交付申請方法

窓口で申請する場合

母子健康手帳を持って健康課窓口までお越しください。

郵送で申請する場合

「予防接種実施依頼書交付申請書」を記入し、母子健康手帳の予防接種記録ページのコピーを添えて提出してください。予防接種記録ページは、白紙のページも全てコピーしてください。

「予防接種実施依頼書」の交付申請にあたって、確認しておいていただきたいこと

以下の点について、接種を希望する医療機関がある区市町村に事前に確認をお願いします。
その際には、武蔵野市では市民に対して接種費用の償還払いを行っているという旨をお伝えください。

（1）希望する医療機関で接種できるかどうか（接種できる医療機関が指定されている場合があります。)
（2）依頼書の宛名は、医療機関のある区市町村長か医療機関の院長か
（3）依頼書の送付先はどこか（例：当該区市町村の担当部署、保護者、医療機関）
（4）予診票は、武蔵野市と当該区市町村のものどちらを使用するのか

• 予防接種実施依頼書交付申請書(令和2年7月31日以前に生まれたかた用) （PDF 129.7KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書(令和2年8月1日以降に生まれたかた用) （PDF 134.3KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) （PDF 34.9KB）

接種費用の償還払いについて

接種費用を助成する「償還払い」制度があります。

接種後1年以内に健康課に申請してください。
事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしていることが、償還払いの条件となります。

申請に必要なもの

• 「予防接種費償還払申請書兼請求書」（窓口で申請する場合はその場でお渡しします）
• 領収書の原本（ワクチン種別とその費用等の内訳が載っていない場合は、明細書も必要です）
• 母子健康手帳（郵送で申請する場合は、予防接種記録ページのコピー。白紙の予防接種記録ページも全てコピーしてください。）

• 予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 116.1KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書(別紙) （PDF 59.2KB）
• 予防接種費償還払申請書兼請求書(記載例) （PDF 150.5KB）

申請方法

窓口で申請する場合

領収書と母子健康手帳を持って、健康課までお越しください。

郵送で申請する場合

上記の3点を郵送してください。

助成額

武蔵野市で接種した場合の単価を上限に、実費を指定の口座に振り込みます。

• 上限額一覧(令和2年4月1日～令和3年3月31日接種分) （PDF 113.7KB）
• 上限額一覧(令和3年4月1日～令和4年3月31日接種分) （PDF 108.3KB）